To tak proste i oczywiste, że aż trzeba skomplikować

To tak proste i oczywiste, że aż trzeba skomplikować

Uprzedzam, że niniejszy artykuł nie ma absolutnie na celu krytykowanie jakiejkolwiek grupy zawodowej, konkretnych osób. Nie ma również na celu ukazania wyższości moich diagnoz / obserwacji nad innymi.

Prowadziłem kiedyś szkolenie dla lekarzy i fizjoterapeutów i usłyszałem od jednego z terapeutów słowa ,,lubię symetrię i zwracam na nią uwagę”. Odpowiedziałem mu wówczas – ,,to chyba czas aby z trudem przyznać, że nie istnieje takie zjawisko w ciele człowieka”. Ci co mnie znają, wiedzą że zazwyczaj piszę artykuły / posty pod wpływem jakiś emocji, zdarzeń. Tym razem pod lupę biorę ostatnie 3 tygodnie pracy gabinetowej. Przyjąłem masę pacjentów z przeróżnymi problemami. Jednak większość z nich miała w tych trzech tygodniach jeden wspólny mianownik – nawracający ból po nieudanej próbie wcześniejszych terapii w obrębie przyczepów ścięgnistych (stopa, łokieć, kolano etc). Przypadki te łączył jeszcze jeden ,,łącznik” – wszyscy mieli problem z narządami wewnętrznymi, konkretnie z wątrobą (diagnoza osteopatyczna) oraz nikt, absolutnie nikt nie miał zleconej terapii ruchowej.

Absolutnie i bez ironii zgadzam się, że problem zapalny ścięgna może wynikać z chorób metabolicznych, zapalnych itp. Zdaję sobie również sprawę, że organizm to całość. Wiem, że system drenażu wątroby jest szalenie istotny i większość współczesnych ludzi z racji na dietę, brak aktywności fizycznej wykazywać będzie problemy w obrębie układu trawiennego, SIBO etc. Dieta, aktywność fizyczna odgrywa szalenie istotną rolę łącznie z psychosomatyką w procesie gojenia się pacjenta.

Ustalmy fakty: wszyscy opisywani pacjenci wykazywali oznaki bólu, który klinicznie odpowiadał objawom tendinopatii (zapalenia ścięgna). Wszyscy dodatkowo mieli stwierdzone osteopatycznie bardzo podobne diagnozy. Absolutnie każdy miał prowadzoną terapię pasywną w postaci: mobilizacji wątroby, drenażu pnia trzewnego, normalizacji autonomicznego układu nerwowego, terapię powięziową całego łańcucha. Każdy z tych pacjentów w pierwszych jednostkach terapeutycznych zgłaszał poprawę dolegliwości bólowych, jednak każdy finalnie wracał z podobnym bólem po paru tygodniach. Dwóch pacjentów już nie wytrzymało i poddało się iniekcji sterydowej, która pomogła ale na parę tygodni – ponownie nawrót.

Ja sam również w toku swojej kariery fizjoterapeutycznej szkoliłem się osteopatycznie. Cenię osteopatię i jest bliska mojemu sercu. Kardynalne zasady, iż ciało jest jednością, struktura i funkcja są współzależne i ukrwienie jest istotne oraz ciało posiada zdolności do samoleczenia na zawsze zagościły w mojej głowie i zasadach terapii, oceny. Jednak tu pojawia się pewne ale…dlaczego ci pacjenci no uwzięli się i opornie poddawali się samoleczeniu?

Powtórzę słowa mojego prof. Jerzego Króla – ,,kolego ominięcie oceny biomechanicznej i branie jej jako drugorzędową składową w toku badania to delikatnie mówiąc sytuacja równa szukaniu skarpetek w ciemności zapominając, że możesz włączyć światło – bo nigdy nie wiesz czy skarpetka, którą znalazłeś aby na pewno jest Twoja, czy może kogoś innego”.

Wszyscy pacjenci, którzy zgłaszali bolesność okolicy ścięgna Achillesa, posiadali ograniczenie zakresu zgięcia grzbietowego stopy i osłabione rotatory zewnętrzne i na słowo ,,progresja treningowa” otwierali oczy, a na słowo ,,regeneracja” mówili  – no rozciągam się i roluję. Pacjenci z ,,łokciem tenisisty” o dziwo nie grali w tenisa ale posiadali wyraźnie zaznaczoną protrakcję obręczy barkowej z ograniczeniem ruchu odwracania przedramienia i na poprzednie pytania – również nie znali odpowiedzi. Wszyscy byli aktywni fizycznie – jogging, próba uprawiania crossfit, siłownia (nikt nie był zawodowym sportowcem). Czterech pacjentów sami poddali się absolutnej regresji – przestali robić cokolwiek przez ok. miesiąc czasu i każda próba powrotu do aktywności agresywnie włączała problem bólowy.

Nie chcę wchodzić tutaj absolutnie w indywidualne przypadki jednak jeżeli wszystkich ich tyle łączy czemu przez wiele tygodni próbie się pasywnie wpłynąć na organizm i pasywnie go ,,stymulować” a mechanicznie nie zmienia się nic? Jeżeli twierdzimy, że terapeuta i terapia opiera się o pewne założenia i współczesną wiedzę to trzeba jasno stwierdzić, że problemy ścięgien NIE WYGOJĄ SIĘ PASYWNIE. O ile biomechanicznie czynnik sprawczy ciągle istnieje – to choćbyśmy wyeliminowali i zabezpieczyli trzewia, przeponę, układ nerwowy to niestety problem wróci. Problem biomechaniczny rozumiem jako zaburzenie osiowości, wzmożone siły koszące lub uwaga USILNE DĄŻENIE DO SYMETRII, gdzie ciało z natury symetryczne nie jest.

I tutaj Drodzy Czytelnicy dochodzimy do meritum. Rolą fizjoterapeuty i osteopaty (gdyż często osteopata jest również fizjoterapeutą) jest również wdrożenie terapii ruchowej. Jeżeli mamy do czynienia z patologią ścięgien, należy określić- z jaką częścią ścięgna mamy problem, od jak dawna, jak manifestuje się ból – czy ma podłoże mechaniczne, czy były zlecone badania obrazowe, jak wygląda sprawa progresji wysiłku (czy takowa była i w jakiej jednostce czasu), czy ból potrafi się modulować w przeciągu doby, oraz mnóstwo innych zależności. Należy również określić – w jakim stadium tendinopatii pacjent się obecnie znajduje – czasami określamy jedynie prawdopodobieństwo, gdyż pewności na 100% nie ma.

Podstawową terapią problemów z tenidnopatią (czasami epikondylopatią) jest TERAPIA AKTYWNA, czyli terapia ruchem. Wiele badań i również moich obserwacji jasno stwierdza i zauważa, że długotrwałe stosowanie terapii pasywnej (masaż, osteopatia, terapia manualna, terapii  powięziowa etc) ma działanie jedynie wspomagające, a stosowanie tej formy jako wiodącej ma działanie albo nie wpływające w ogóle na terapię, a czasami może utrwalać problem lub skrajnie go pogarszać. Słowo klucz ,,wiodące”. To jest TAK PROSTE, ŻE AŻ ZA PROSTE.

No wyobraźcie sobie, że przychodzi do mnie pacjent z słynnym łokciem tenisisty a ja mu mówię – musimy ćwiczyć. Albo przychodzi pacjent z problemem zapalenia rozcięgna podeszwowego i stwierdzam, ze wymaga pacjent treningu miednicy i konkretnego treningu stopy. Nie jest to ,,chwytliwe” jest to ,,za proste” no musi istnieć drugie dno … Często właśnie okazuje się, że nie musi. Ja cały czas powtarzam, że opisuję grono blisko 30 pacjentów z prawie identyczną historią bez podłoża choroby zapalnej.

Nic się nie zmieni, jeżeli nie wpłyniemy na modyfikację parametrów ruchu. Absolutnie, ścięgno nie wygoi się poprawiając drenaż żylny, tętniczy i limfatyczny nie zmieniając parametrów mechanicznych tego łącza. Finalnie – nic się nie zmieni jeżeli nie poddamy tego ścięgna specyficznej terapii ruchowej i tu Was zdziwię – przy niemałym wręcz niekiedy ogromnym i agresywnym wysiłku (zależy oczywiście od stadium tendinopatii i okresu terapii). Oczywiście, że przy reaktywnym, ostrym zapaleniu nie będziemy włączać szlaku bólu. Ból okazuje się jest doskonałym bastionem ratunkowym – o ile się go rozumie i nie ignoruje, a to już rola edukacji pacjenta przez terapeutę i zrozumienie.

Zdaję sobie sprawę, że to co piszę jest absolutnie nie modne, nudne, nie chwytliwe jednak uwaga – JEST SKUTECZNE, SPRAWDZONE, PRAWDZIWE I PROSTE. Ta prostota sprawia, że jednak jest trudno – gdyż trzeba zrozumieć pacjenta, zrozumieć mechanikę i biomechanię i wszystkie parametry ruchu. Trzeba wyprzedzać ruch i jego składowe. Trzeba rozumieć zależności siły, prędkości oraz mocy i nie stawiać między nimi znaku równości i finalnie trzeba umieć zaprogramować ruch terapeutyczny pod kątem objętości, tempa progresji etc. Trzeba rozumieć m.in. czym są w tym wypadku tenocyty, wiskoelastyczność, lepkosprężystość, elastyczność, gibkość, siła, koordynacja. Należy również znać pewne zasady periodyzacji oraz czym jest i jak wyznaczyć tzw. moment / siłę / trening do upadku.

Padło tu wiele dziwnych nazw, a przekaz jest jeden – łączmy nasze zawody i grupy zawodowe, czerpmy wiedzę i nie zapominajmy o faktach.

Ja sam przeszedłem tę drogę – fascynacji terapią pasywną (osteopatia, terapia manualna, terapia powięziowa, masaż). To doskonałe narzędzia, filozofie podejścia do pracy z człowiekiem. Jednak jest w tym wszystkim pewna tendencja – ,,ktoś” nam (terapeutom) dał szansę i prawo leczyć dłońmi w czasie, gdy nie do końca my (terapeuci) opanowaliśmy metodę leczenia ruchem. Modulowanie bólu pacjent odbiera jako cud, a nas jako cudotwórcę, a my sami (szczególnie przy małym doświadczeniu klinicznym) możemy podnosić swoje własne EGO blisko szczytu Świata. Tam, gdzie modulowanie doznaniem bólowym powinno służyć uldze w bólu i otwarać furtki do właściwej i celowanej formy terapii, staje się terapią samą w sobie. Gdzie poprawa parametrów organizmów (terapia wisceralna, terapia cranio sarcarlna, czy też bardzo ogólne i holistyczne spojrzenie) powinna iść na równi z innymi formami terapii często ta terapia wyprzedza i próbuje lokalny problem na siłę ubrać w bardzo globalny stan deficytu, dysfunkcji. Próba naszych (terapeutycznych) niepowodzeń, często spowodowana brakiem aktywnych form terapii i umiejętności ich zaprogramowania tłumaczona jest psychosomatyką, problemami z układem autonomicznym, a jedyna forma regeneracji jaką zalecamy to ,,odpoczynek”. Nazwiemy to iluzją własnej diagnozy i iluzją / wyjaśnieniem tego czego nie wiemy tym co ,,wiemy” choć nie do końca mamy pewność, czy aby na pewno to się w danym wypadku sprawdzi …choć przecież no nie szkodzimy…przynajmniej szkodzić nie chcemy…a może pomoże?

Ten post to niejako moje wewnętrzne ,, katharsis” – mówię to jako praktyk, który doświadczył wielu form terapii jako kursant oraz jako nauczyciel części z nich. Obserwujemy teraz pewną modę, polegającą na powrocie do terapii aktywnych – tworzą nowe zawody takie jak trener medyczny, terapeuta ruchowy, kinezyterapeuta etc. Około 5 lat wstecz była moda na terapię powięziową. Ja powróciłem do terapii aktywnej (trening, ruch, programowanie etc) około 3 lata przed napisaniem tego artykułu czyli zanim ta ,,moda” na ruch weszła do cyklu szkoleń. I o ile ten trend z pewnością wyszkoli mnóstwo specjalistów (bardzo dobrze), o tyle zastanawiam się, czy nie przejdą oni (a może przejdziemy) totalnie w drugą stronę, to znaczy czy przypadkiem nie będziemy chcieli wszystkiego ruchem leczyć? A kiedy z kolei przyjdzie moda na fizykoterapię? – szczerze oczekuję tego w przeciągu 5 lat.

Czy to oznacza, że poprzedni terapeuci byli źli, niedouczeni, a ja wyjątkowy?

Absolutnie nie!!!!! To oznacza tylko tyle, że błędny jest pewien system edukacji, system przekazywania wiedzy i nie boję się tego słowa ,,manipulacji faktami” oraz pewna rutyna, w którą każdy z nas wpada. Chcemy troszeczkę jako terapeuci często być jako to ,,ciastko” w słynnym powiedzeniu – zjeść ciastko i mieć ciastko. Chcemy aby było miło, bezboleśnie i wygodnie, a często aby wyeliminować PIERWOTNY problem to doga pewnych kompromisów, modyfikacji, pracy w dyskomforcie etc. Rozumiem to z własnej autopsji. Jednak skoro najprościej wyeliminować biomechanikę (bo to takie oczywiste, banalne, oklepane) dlaczego tego nie zrobić? Skoro w przypadku ścięgien – tak wiele wiadomo czemu tego nie sprawdzić? (powtarzam po przeprowadzeniu rzetelnego wywiadu).

Jaki z tego morał?

– współpracujmy

– współpracujmy na szczeblu terapeuta- terapeuta, terapeuta – pacjent, terapeuta i nasze wewnętrzne JA (czyli ja jako człowiek, bo terapeuta to przecież człowiek)

– jeżeli jesteś terapeutą, który stosuje jedynie pasywne formy terapii, zastanów się czy aby na pewno leczysz, czy może modulujesz ból i odczucia pacjenta?

– jeżeli jesteś terapeutą, który stosuje jedynie aktywne formy terapii (trening ruch), zastanów się czy nie pomijasz pewnych aspektów bardziej lokalnych i szczegółowych takich jak parametry artrokinematyczne, sklejenia tkankowe, densyfikacj ii dystorsje powięziowe etc (nie wszystko samym ruchem wyprowadzisz)

– aktualizujmy wiedzę

– korzystajmy z zasad terapii, które są sprawdzone i je dopasujmy do pacjenta i modyfikujmy (człowiek to indywiduum i wymaga modyfikacji praktycznie każdego programu, jednak zachowujmy pewien trend, o ile jest on nieszkodliwy i powielany)

– jeżeli pacjent wymaga (a bardzo często tak, a przypadku problemów ze ścięgnami śmiem twierdzić ZAWSZE) terapii poprzez ruch, trening nie musisz jako terapeuta tego robić, o ile specjalizujesz się w terapii pasywnej, jednak sugeruj ruch, sugeruj aktywizacje i współpracuj z innym terapeutą ( i odwrotnie)

– zasady osteopatii i sama osteopatia to mega dziedzina. Często sami terapeuci osteoaptyczni i osteopaci widzą ,,coś więcej”. I nie wolno z tego drwić, szydzić. Ja wiem, że zawód medyczny niejako uśmierca w medykach zjawiska takie jak: intuicja, przeczucie i taką empatię. Dążymy do EBM (nie szydzę absolutnie jestem ZA) ale ono powinno być tłem niczym powietrzem – czyli oczywistością, którą terapeuta oddycha, a nie sztandarem, który manifestuje. Jednak paradoks jest taki, jak pamiętam pytałem przytoczonego już wcześniej prof. Jerzego Króla, w czym prof. Dega – jego mistrz i nauczyciel był wyjątkowy powiedział ,,miał nieprzeciętny umysł, wyobraźni i intuicję”. Cholera jasna, to takie nie EBM….

A osteopatia o tym m.in. uczy i tu otwiera furtkę – spójrzmy szerzej, doświadczajmy i leczmy całego człowieka, a raczej umożliwiajmy jego organizmowi aby leczył się sam. I tu jest pewna pułapka, którą z pewnością A.T. Still (twórca osteopatii) by doprecyzował jakby żył, gdyż twardo stąpał po ziemi. To nie znaczy szukaj od ogółu do szczegółu, lecz zrozum szczegół w kontekście ogółu.

Jak jest proste – takie ma być i to wyeliminuj – nie musisz utrudniać i na siłę szukać, gdyż zawsze coś znajdziesz, sztuką jest znaleźć zdrowie tam, gdzie choroba wręcz rzuca się na pierwszy plan. A skoro wszystko jest w ruchu – narządy, tętnice etc – dlaczego ten właściciel tych narządów ciągle leży…?

Z ogromnym ukłonem dla wszystkich wspaniałych koleżanek i kolegów terapeutów.

Piotr Kostrzębski

właściciel OsteoMedical, fizjoterapeuta, terapeuta manualny, międzynarodowy instruktor FDM/FDM NEURO, międzynarodowy instruktor International Collage of Biomechanics Australia

Dodaj komentarz