Chód na palcach u dzieci – nie jedno ma imię!

Chód na palcach u dzieci – nie jedno ma imię!

Spora część rodziców i terapeutów ma nie lada zagwozdkę – dlaczego dzieci chodzą na palcach? W niniejszym artykule chciałbym nieco pominąć przypadki ewidentnej przyczyny tzn. np. chodu na palcach spowodowanych patologią napięcia mięśniowego w przebiegu np. mózgowego porażenia dziecięcego, udaru, chorób genetycznych, spastycznego napięcia mięśniowego itp. Skupmy się na dziecku, które nie posiada takowych schorzeń i z jakiegoś powodu wybiera chód na palcach jako np. wiodący?

Jeżeli zadałbym pytanie fizjoterapeutom, jaki mięsień dźwiga nas i wspina na palce, to z pewnością wymienicie słynną litanię: brzuchaty łydki, płaszczkowaty, zginacz długi palców, zginacz długi palucha, piszczelowy tylny. Czyli logiczne staje się szukanie przyczyn w skróceniu tych mięśni. Jednak takie skrócenie oznaczałoby, że dziecko w ogóle nie może stanąć na piętach, a często bywa tak, że dziecko jest w stanie stanąć na piętach. I tutaj robi się pewien problem, gdybym chciał opisać wszystkie przyczyny tego stanu rzeczy nie starczyłoby dosłownie 100 stron.

Musimy zdawać sobie sprawę, że stopa dziecka, podobnie jak cały narząd ruchu i organizm rozwija się bardzo energicznie. Maluch przechodzi przez wiele etapów rozwoju i w pewnym momencie gdy zaczyna już używać swojego ciała w pozycjach wysokich (chód, bieganie etc) zwyczajnie rozpoczyna okres pewnych eksperymentów ruchowych. Chód na palcach, podskoki, siad na literę ,,W” – to jedne z wielu ,,dziwnych” aktywności, które dziecko wykonuje. Nadmieniam tylko, że siad na literę ,,W” nie jest siadem fizjologicznym i o ile dziecko wybiera tę formę siedzenia, należy bezzwłocznie odnaleźć tego przyczynę – podobnie z chodem na palcach.

Stabilizacja

Dzieci w toku rozwoju muszą wytworzyć sobie dobre napięcie centralne – mięśni brzucha i całego korpusu. Z chwilą gdy pojawiają się nowe formy aktywności i pewne odruchy zostają wygaszane (wczesnodziecięce) może nastąpić sytuacja, gdzie maluch w sposób ,,trickowy” będzie chciał iść dalej w rozwoju, to znaczy kosztem jakości ruchu, kosztem przeoczenia jakiegoś etapu. I teraz jeżeli nastąpi ominięcie lub jakościowo słabsze przejście przez konkretne etapy, może dojść do sytuacji, gdzie mięśnie brzucha nie będą wystarczająco silne. Zatem dziecko musi sobie jakoś pomóc w pozycjach wysokich. Najprościej jest wytworzyć sobie napięcie zastępcze / wspomagające w dłoniach, stopach, żuchwie. By łatwiej to zobrazować, jeżeli chcemy podnieść coś ciężkiego to często bardzo mocno zaciskamy zęby, mocno chwytamy przedmiot w dłoniach i zapieramy się stopami – innymi słowy w ten sposób budujemy sobie dodatkowe napięcie. Jeżeli u dziecka pojawi się wzmożone napięcie w częściach obwodowych to może tam sytuacja doprowadzić do uaktywnienia się wspomnianych wyżej mięśni i finalnie do stawania na palcach.

Często obserwujemy taką sytuację, gdy dziecko pod wpływem emocji, krzyku czy wręcz euforii staje na palce. O ile takie sytuacje są incydentalne i w przeciągu całego dnia chód dziecka i jego rozwój nie daje nam powodów do niepokoju możemy spokojnie je dalej obserwować. Warto tutaj wspomnieć, że opisana sytuacja może mieć charakter odwrotny, tzn. gdy dziecko ma problemy z emocjami wówczas ta składowa może w tym wypadku ,,patologicznie” wyzwalać chęć wstawania na palcach. Schorzenia neurologiczne, w których dochodzi do zaburzeń kontroli napięcia mięśniowego, również mogą doprowadzić do takiej sytuacji.

Zaburzenie sensoryczne – czyli eksterocepcja

W innym artykule Wkładki na kontrolę postawy. Opisywałem rolę czucia skórnego (eksteroceptywnego) w procesie przewodzenia impulsów nerwowych i finalnie kontroli napięcia mięśniowego w stopie i całym ciele. W obrębie skóry, tkanki podskórnej, powięzi podeszwowej stopy jest ogromna ilość zakończeń nerwowych i receptorów. Receptory odpowiadają za przewodzenie konkretnej informacji, tzn. są receptory, które przewodzą wibrację, inne czucie punktowe, jeszcze inne czucie zimna i w opozycji do nich są receptory czucia ciepła. Część z nich szybko adoptuje się do bodźca, inne potrzebują na to więcej czasu. Najbardziej sensorycznym punktem stopy jest okolica palucha i głowy pierwszej kości śródstopia. Jeżeli chodzimy używamy wszystkich tych receptorów adekwatnie do środowiska, po którym się poruszamy. Innymi słowy, jeżeli chodzimy po płaskim podłożu, na którym nie ma żadnych wzniesień, nierówności w mniejszym stopniu będzie uaktywniany receptor czucia punktowego, czy też wibracji. Jeżeli chodzimy po podłożu ciepłym – receptor przewodzący informację termiczną (czucie ciepła) będzie bardziej aktywowany niż receptor termiczny, który przewodzi zimno. I rolą sensoryki stopy jest umiejętne dopasowywanie się do zmiennego środowiska. Co za tym idzie – w prawidłowym rozwoju dziecka trzeba zadbać o odpowiednią stymulację stopy, zmienność bodźca. Jest to również niezbędny warunek do prawidłowego rozwoju układu nerwowego, tworzenia nowych połączeń synaptycznych, nauki kontroli motorycznej i wielu innych czynności. W sytuacji, gdy dochodzi do zaburzeń integracji zmysłów (integracji sensorycznej) możemy mieć do czynienia z nadwrażliwością stopy. Pojawia się wtedy objaw ,niewyhamowanego” odruchu chwytnego (oczywiście pojawia się szereg innych problemów, ale piszę w dużym uproszczeniu). Ta sytuacja sprawia, że mięśnie stopy (szczególnie te które wywołują ruch zgięcia podeszwowego) są nadaktywne. U dzieci często pojawia się niechęć do noszenia skarpetek.

Wyobraźmy sobie taką sytuacje – dziecko idzie po płaskiej powierzchni (czytaj: powinno używać głównie receptorów które będą odpowiadały za przewodzenie adekwatnego bodźca). I nagle w jednym czasie do układu nerwowego idzie sygnał z wielu różnych ścieżek receptorowych – i z czucia punktowego, czucia termicznego etc. Dochodzi niejako do chaosu receptorowego na całej płaszczyźnie stopy. Co dziecko wówczas może zrobić? Z chwilą gdy stanie na palcach zawęzi pole powierzchni do samego przodostopia i poprzez docisk na główki zastymuluje jeden konkretny typ receptora. Wówczas konieczne jest poszerzenie wywiadu z rodzicami, zwrócenie uwagi na noszone obuwie, dokładne zbadanie dziecka i jego obserwacja i w razie konieczności (często) rozpoczęcie odpowiedniej stymulacji i terapii.

Buty, skarpetki etc.

Kwestie obuwia, skarpetek są istotne w procesie samej oceny, obserwacji i terapii dziecka z problemem chodu na palcach. W sytuacji, gdy dziecko nosi buty sztywne i ciężkie – nie dają mu one szansy na prawidłowe użytkowanie układu ruchu. Gdy but jest ciężki dziecko może mieć tendencje do potykania się o własne stopy. Z kolei gdy but nie zgina się na wysokości stawów śródstopno – paliczkowych (czytaj nie ma szansy na włączenie się kołowrotu Hicks’a) dochodzi często do tak zwanego ,,twistu”. To znaczy dziecko nie wybija się z palucha, tylko rotuje stopę do środka i w efekcie całą kończynę dolną do stawu biodrowego – może pojawić się tym samym gołębi chód. Tworzy to oczywiście błędny program napięcia mięśniowego (często go zaburza) i finalnie również jest czynnikiem budującym idealne warunki do chodu na palcach.

A co z tą łydką?                  

Powinniśmy zdawać sobie sprawę, z faktu, że nadmierne napięcie / hipertonus mięśnia nie jest jednoznaczny z jego skróceniem. Jako terapeuci powinniśmy się zastanowić – co zmusza daną partię mięśniową do nadmiernej aktywacji? O ile ,,prześpimy” sytuację wzmożonej i nadmiernej aktywacji mięśnia wówczas faktycznie może dojść do skrócenia strukturalnego danego mięśnia. Samo badanie stopy dziecka NIGDY nie powinno być lokalne. Powiem więcej sam obraz na podoskopie może być drastycznie mylny (nie oznacza to że nie trzeba dziecka badać na podoskopie). Istnieje słynny test Silverskiold’a, który niejako różnicuje nam przykurcz mięśnia brzuchatego vs płaszczkowatego. I tu pojawia się pewien ,,klapsus”. Gdy obserwowałem na wielu różnych szkoleniach, konferencjach jakość wykonania tego testu pozostawia to wiele do życzenia. Warunkiem dobrego wykonania testu, aby nie wypadł on pseudopozytywnie lub pseudonegatywnie jest wykonanie go przy pomocy obydwu kończyn górnych terapeuty z jednocześnie wykonaną dobrą stabilizacją stopy przez terapeutę w kompleksie podskokowym i skokowym górnym.

Paradoks pięty

Jednocześnie muszę zaznaczyć, że bywa często pewna paradokslana sytuacja. Na skutek braku stymulacji pięty pięta się unosi do góry. Tak nie pomyliłem się – to też trzeba rozważyć. Bywają sytuacje, gdzie nadmierne rozciąganie mięśni brzuchatego łydki i płaszczkowatego wręcz wzmaga efekt stawania na palce. Natomiast gdy uwaga – podłoży się kliny pod piętę i przy ich pomocy postymuluje się stopę i poćwiczy z dzieckiem nagle pięta zaczyna dociskać podłoże. Tę sytuację często osobiście obserwuję w pracy z pacjentem neurologicznym. Także nie zawsze trzeba rozciągać mięśnie goleni – czasem wręcz odwrotnie.

Co z tą operacją?

Wydłużenie chirurgiczne Achillesa – tak czy nie? Oczywiście odpowiedź na to jest jedna: ZALEŻY. Gdy doszło już do zmian strukturalnych wewnątrz ścięgna, włókien mięśniowych w pęczkach i żadna terapia zachowawcza (łącznie z gipsowaniem/bandażowaniem etc) nie działa totalnie to może się okazać, że ostrzyknięcie toksyną botulinową lub operacja jest konieczna. Tylko uwaga – słowo klucz to DROGA TERAPEUTYCZNO – DIAGNOSTYCZNA. Często niestety bywa ona skracana i bez dogłębnego wejścia w zrozumienie problemu dziecka, zakładanie faktu strukturalnego skrócenia łydki i kwalifikacja na zabieg staje się częstą wskazówką jaką dostają rodzice od sztabu lekarskiego. I absolutnie nie chcę tutaj podważać kwalifikacji lekarza i jego pomysłu, jednak pytanie, które ja zawsze zadaję rodzicom i nawet lekarzom to: czy został określony czynnik powodujący dany stan, jakiego typu jest to dysfunkcja, czy zostały wyeliminowane przyczyny rozwojowe, czy doszło faktycznie do strukturalnego skrócenia i uwaga JAKA TERAPIA ZACHOWAWCZA została wdrożona? Pamiętajmy, że po samym zabiegu operacyjnym dziecko również będzie potrzebowało rehabilitacji. Absolutnie jednoznacznie NIE ODRADZAM i NIE ZACHĘCAM do zabiegu. Jednak mając współcześnie wiele, naprawdę wiele metod badawczych, skutecznych form terapii – w tym gipsowanie koniecznością staje się szeroka i bardzo precyzyjna diagnostyka. Jak się okazuje, nie zawsze fakt chodzenia na palcach oznacza strukturalne skrócenie mięśni łydki.

Konkluzja

Temat z pewnością jest nie wyczerpany. Skupiłem się tutaj na niektórych możliwych przyczynach chodu na palcach u zdrowych neurologicznie dzieciach. Możemy tych przyczyn mnożyć. Inną z częstych jest choćby hipermobilność konstytucjonalna, która również może sprzyjać takiemu chodowi. Dystrofie mięśniowe, zaburzenia rozwojowe, zaburzenia psychiczne, schorzenia neurologiczne, autyzm  – to potężna batalia chorób i dysfunkcji, które mogą wyzwalać ten typ chodu. Gdy w procesie diagnozy pojawia się choroba / dysfunkcja to proces terapii trzeba do niej dopasować. Jeżeli jednak – to na czym skupiliśmy się w tym artykule – dziecko jest zdrowe i zaczyna wybierać ten typ chodu powinniśmy się tym tematem zainteresować. Przede wszystkim NIE WOLNO OD RAZU PANIKOWAĆ. Sprawdźmy jak przebiegał rozwój dziecka, jego poród? Sprawdźmy jak wygląda integracja sensoryczna i aspekt emocjonalny i finalnie jak wygląda proces stymulacji dziecka w domu, jakie nosi buty etc. Po zebraniu tych informacji starajmy określić się mechanizm biomechaniczny / neurologiczny/ sensoryczny lub inny, który wyzwala u malucha taki typ chodu.

Z pewnością przygotuję artykuł o przyczynach chodu na palcach ,,bardzo dziwnych”, które uwaga nie łączą się w ogóle ze stopą a mogą wytwarzać chód na palcach. W tej publikacji bardziej chodziło mi o nakreślenie obszerności tematu.

Dla rodziców:

– nie panikujcie, obserwujcie dziecko i udajcie się do specjalisty, który poza stopą zbada całe dziecko, stopa bywa tutaj często skutkiem

Dla terapeutów:

– badajcie dziecko globalnie

– nie zakładajcie, że przyczyna jest w skróceniu łydki

– patrzcie na rzeczy potocznie ,,błahe” – często tak jest rozwiązanie

– bądźcie precyzyjni w testowaniu dziecka, obserwacji, badaniu i terapii

– emocje tutaj bywają bardzo ważne 😊

– gdy nie działa terapia, nie bój się sugerować innych form terapii zachowawczych typu gipsowanie, o ile jest ku temu wskazanie

– operacja jest ostatecznością – myśl o strukturze łydki

– nie dopuszczaj do utrwalenia odruchu chwytnego, integracji sensorycznej – to może doprowadzić do utrwalenia strukturalnego skrócenia

– but twardy / miękki / ciężki – sam pomyśl 😊

P.S

Cały czas odnosimy się do dziecka zdrowego neurologicznie bez schorzeń współistniejących

Piotr Kostrzębski

właściciel OsteoMedical, fizjoterapeuta, terapeuta manualny, międzynarodowy instruktor FDM/FDM NEURO, międzynarodowy instruktor International Collage of Biomechanics Australia

Dodaj komentarz