Staw Lisfranca a psychologia i naczyniówka?

Staw Lisfranca a psychologia i naczyniówka?

Artykul – studium przypadku z marca 2019 roku

Wstęp

Jeśli ktoś kiedyś mi powie, że rozumie stopę w ujęciu biomechanicznym i każdym innym powiem szczerze- uśmiechnę się od ucha do ucha. Dla tych, którzy mawiają, że zbliżyli się do prawdy bądź ci wierzący, iż zbliżyli się w swojej wiedzy o człowieku do Boga przytoczę słowa Kauchera z 1997 roku, który określił, że sam system biologiczny człowieka, jego złożoność i współzależność i czynniki interakcji oraz ich ilość szacuje się na liczbę 1 000 000 000 000 000, więc powodzenia i pokory przede wszystkim życzę każdemu z nas.

Skąd w ogóle ten matematyczno – filozoficzny wstęp? Pisałem kiedyś, że pracując z pacjentem, który ma problem ze stopą cały czas mnie ta struktura zaskakuje. Wymusza to poszerzanie wiedzy praktycznie z każdej dziedziny medycyny. Mnogość struktur anatomicznych i bogate neurologiczne zagęszczenie receptorowe ( ponad 2,5 miliona) sprawia, że jest to obszar pełen tajemnic i zagadek.

Opis przypadku

Do gabinetu zgłosiła się młoda pacjentka, która można by rzec trafiła do mnie z … Australii. Około dwa lata temu doznała urazu prawej stopy (stopa przejechana przez samochód). Praktycznie od tamtej pory nie ma spokojnego dnia ani nocy. Stopa boli, piecze, robi się naprzemiennie zimna i gorąca. W wywiadzie w Australii ustalono, że przeszła zespół Sudecka. Sama stopa jest również szczuplejsza. Chora porusza się obecnie normalnie bez kul ale jak sama mówi – nie czuje wybicia. Bardzo źle znosi badanie typu USG, silne i bolesne terapie. Samo badanie EMG, które wykazało neuropatię czuciowo – ruchową nerwu strzałkowego pacjenta odchorowywała ponad tydzień.

Tutaj zaczęła się zagwozdka. W mojej głowie zacząłem wertować wszystkie podobne przypadki jakie mogłem mieć w przeszłości. Pojawiło się dwóch pacjentów z przeszłości z podobnymi objawami. Zacząłem dokładnie dopytywać pacjentkę o mechanizm tego urazu, jak stała noga, którędy jechał samochód, jak został uraz zaopatrzony etc. Patrząc na moją statystykę i innych kolegów specjalizujący,ch się w terapii stopy oraz chirurgów podiatrów naprowadzało mnie to na właściwy tor. Jest pewien uraz, w Polsce bardzo nagminnie bagatelizowany i niediagnozowany, na Świecie również. Rozpoznawalność tego uszkodzenia na oddziałach szpitalnych (SOR) jest najczęściej pomijana – aż 20%, a to bardzo często. Co gorsza uraz ten to zaledwie 0,2 % wszystkich rodzajów złamań i uszkodzeń wysokoenergetycznych oraz niskoenergetycznych. Oznacza to również, że te 20% pacjentów jest źle leczonych i zaopatrywanych już we wstępnej fazie (diagnostyki) – MASAKRA.

O czym mowa?

Problemem jest tutaj rzecz oczywista – ANATOMIA I BIOMECHANIKA. Ludzka stopa posiada fantastyczną strukturę, która jest błędnie nazywana stawem – mowa o ,,stawie” a raczej SZCZELINIE Lisfranca. To bardzo zwarta struktura w obrębie śródstopia i jego połączenia ze stępem. Więzadeł jest tam bardzo dużo, nadając tej strukturze neurodynamiczną właściwość. Mało mówi się o hipermobilności tego systemu, że o urazach nie wspomnę. By to stwierdzić, należy przede wszystkim wykonać badanie manualne ( a tu jest już ogromny problem, bo nie uczy się tego wielu specjalistów), a następnie umieć odczytać badanie obrazowe i tutaj zaleca się m.in. wykonanie RTG w obciążeniu stopy, a nie jak się robi klasycznie – w odciążeniu. Gdy o tym wszystkim zacząłem mówić Pacjentce ta się uśmiechnęła i powiedziała, że jedynie w Australii to stwierdzili po takim opisie jak wspomniałem, a w Polsce tak naprawdę niewiele się o tym mówi i nie wiele osób wie jak podejść do tego tematu (to słowa pacjentki). Uff ucieszyłem się, gdyż z Australią i tamtejszymi podiatrami współpracuję i od niektórych się wręcz uczyłem, pomyślałem ,,uffff…. Egzamin zdany 😊”.

Co nam mówi badanie?

Po wstępnym badaniu widać, ze stopa jest zmieniona strukturalnie. Występuje przeczulica, wzmożone reakcje wegetatywne. Na mój pierwszy rzut diagnostyczny nie poszły stawy i mięśnie tylko uwaga – TĘTNICE oraz ŻYŁY z UKŁADEM LIMFATYCZNYM. Układ żył mocno nabrzmiały, a same żyły niczym spaghetti al dente. Tętno mocno wyczuwalne. Każda ,,zabawa” z tym układem powodowała natychmiastowe reakcje gruczołów potowych. Największą reakcję miałem gdy próbowałem dotknąć więzadła Lisfranca, czyli struktury, która łączy podstawę I kości śródstopia z kością klinowatą pośrednią. Część populacji posiada prócz wiązki grzbietowej tej struktury również wiązkę podeszwową. I taka też mi się trafiła pacjentka 😊. Po próbie wykonania badania i leczenia metodą BLT ( balansowanie więzadeł wg. Koncepcji osteopatycznej) miałem wręcz koncert układu wegetatywnego – począwszy od potu, odczucia mrówek, bólu i pieczenia.

Dla nie wtajemniczonych, istnieje pewna klasyfikacja urazów szczeliny Lisfranca. Dwdaj badacze w 1909 roku Quenu i Kuss opisali dwa typy uszkodzeń tego połączenia.

Klasyfikacja uszkodzeń

TYP A – jednostronny (homolateralny). W tym wypadku mówimy o zwichnięciu wszystkich kości w jedną stronę. Często ulega złamanie nasady bliższej II kości śródstopia

TYP B – izolowany – najczęściej tzw. przyśrodkowe zwichnięcie I kości śródstopia

TYP C – rozbieżny – zwichnięciu ulega I kość śródstopia ( tzw. przyśrodkowa krokiew Lisfranca) oraz jednocześnie zwichnięciu ulegają pozostałe kości śródstopia ( grzbietowo lub podeszwowo)

Istnieje również klasyfikacja Meyerson’a, która w sposób bardziej szczegółowy opisuje każdy z tych typów.

Gdy udało mi się nieco wyciszyć reakcje pacjentki byłem w stanie zbadać przyśrodkowe skrzydło szczeliny Lisfranca. Na załączonym filmie dokładnie widzicie jak mocno praktycznie bez oporu ruchem ślizgowym jestem w stanie ruszać I kością śródstopia. Potwierdza to moje przypuszczenie – uszkodzenie medialne szczeliny Lisfranca z częściowym rozwłóknieniem więzadła Lisfranca. To również potem potwierdziła pacjentka, że tak też wyszło w badaniach obrazowych w Australii – uff znowu zdany egzamin (tylko dlaczego mówi mi o tym po tym jak badam a nie przed ….hmm?)

Pacjentka również zapytała, czemu nie ma fazy wybicia? Po dokładnej analizie i badaniu manualnym powiedziałem wprost – nie będzie miała Pani wybicia w takim wolnym tempie chodu, gdyż faza wybicia fizjologicznie następuje wtedy gdy w centralnym układzie nerwowym włączy się centralny generator chodu, czyli tempo musi przekroczyć 70 kroków na minutę. To z kolei wymaga włączenie się tzw. mechanizmu kołowrotu stopy ( inaczej mechanizm Hicks’a), a to wymaga od szczeliny Lisfranca włączenie tzw. mechanizmu łuku klińcowego ( tak stopa posiada kilka typów łuku ale nie mowa to o poprzecznym czy podłużnym – opisze to kiedyś) – a to wymaga zaryglowania kości i włączenia się więzadeł do ruchu, szczególnie wspomnianego więzadła Lisfranca, które stabilizuje ruch I kości śródstopia. Pacjentka pokiwała głową i powiedziała: no tak bo ja od momentu urazu chodzę dużo wolniej.

Zagadka?

Pojawiło się kolejne pytanie – a czemu duży palec opada w dół i się przykurcza paliczek paznokciowy? Musicie sobie teraz wyobrazić pewną rzecz anatomiczną. Do palucha przyczepia się sporo mięśni. Najmniej doceniane, a niezwykle ważne są mięśnie przyczepiające się do trzeszczek. Ruch I kości śródstopia w stawie śródstopno – klinowym stabilizuje m.in. wspomniane więzadło Lisfranca. Natomiast ,,drop”-opuszczenie I kości śródstopia jest możliwy dzięki aktywacji mięśnia strzałkowego długiego, który tak się dziwnie składa biegnie pod mięśniem przywodzicielem palucha, a ten przyczepia się do trzeszczki. Strzałkowy długi natomiast swój przyczep dystalny oddaje m.in. do podstawy I kości śródstopia – a tam u pacjentki jest uszkodzone więzadło Lisfraca warstwa podeszwowa.

Przełóżmy to teraz na staw kolanowy – jeżeli ACL (więzadło krzyżowe przednie) ulega uszkodzeniu to głowa przyśrodkowa mięśnia czworogłowego ulega ,,zanikowi”, gdyż więzadła to czynne neurologicznie struktury. Jeżeli więzadło jest rozciągane, wysyłany jest sygnał z receptorów tego więzadła do rdzenia kręgowego i włącza się droga zstępująca i wysyłany jest sygnał do mięśnia aby wyhamował ten ruch przy jednoczesnej zmianie tonusu i naprężenia torebki stawowej danego stawu. Jeżeli więzadło nie działa / lub go nie ma mięsień nie dostaje impulsacji nerwowej i ulega zanikowi, a inne np. są hipertoniczne. Wróćmy do stopy pacjentki: największe uszkodzenie było w obrębie więzadła Lisfranca od strony grzbietowej (potwierdzone MRI i RTG) i w tym kierunku ruch kości w dynamice jest większy. Strzałkowy długi natomiast opuszcza I kość śródstopia w dół i cały czas dostaje impulsację nadmiernego pociągania I kości śródstopia w kierunku grzbietowym, to co wówczas robi – załącza się ściągając tę kość w kierunku podeszwowym.

A co z tym odwodzicielem?

Hola Hola…. a po co Piotrek mówiłeś o przywodzicielu palucha? Jak zobaczycie wszyscy na zdjęciach paluch ulega przywiedzeniu i tworzy się jego szponiaste ustawienie – a to zawdzięczamy m.in. dysfunkcji mięśni trzeszczkowych, a jednym z nich jest wspomniany przywodziciel, pod którym biegnie już hipertoniczny strzałkowy długi.

O taka właśnie była droga do wykrycia biomechaniczno – nerwowego problemu pacjentki. Natomiast po zaleceniu kompletu badań wszystko wskazuje na to, że mamy do czynienia z zespołem algodystroficznym. Po wykonaniu terapii powięziowej i normalizującej układ współczulny zobaczcie jak zmienił się kolor skóry. Reakcje pacjentki po terapii są pozytywne jednak wieczorem wraca uczucie palenia i pieczenia w stopie. Mamy jednak pewien pomysł na kontynuacje terapii oczywiście we współpracy z podiatrami – jak trzeba będzie to tymi z Australii.

Czy ten przypadek jest trudny?

Stanowczo stwierdzam, że TAK ale z racji nie co jest uszkodzone tylko, jak długo dochodzono do diagnozy i jakie formy terapii do tej pory pacjentka przeszła. Opanowanie reakcji wazomotorycznych, praca z układem autonomicznym w tym wypadku jest niezwykle skomplikowana. Całe szczęście pacjentka jest pełna nadziei i zaufała – a to już często więcej niż połowa sukcesu.

Zastanawiałem się, czy rozkładać ten przypadek na czynniki pierwsze – na te więzadła, reakcje neurologiczne itp. Stwierdziłem jednak, że tak – nie należy iść na skróty. Łatwiej pewnie by było, gdybym napisał– rozmasować rozcięgno podeszwowe, poćwiczyć stabilizacje stopy – ale pytanie jest jedno PO CO I JAK CHCESZ TO ZROBIĆ? Podejmując się terapii stopy w ujęciu Globalnej Terapii Stopy musimy nie oczekiwać niczego – a wtedy będziemy gotowi na wszystko jak mawia niejaki Mikhail Ryabko.

Łatwo tak niezwykle łatwo opisuje się triady podologiczne, biomechaniczne łańcuchy uszkodzeń i możliwych kompensacji ale powiem szczerze – w większości to nasze wyobrażenie jak może być, pewne ułatwienie dla nas terapeutów i marzenie by przypadkiem tak było a nie inaczej. Łatwiej się prowadzi terapię mając zasady, algorytmy i schematy biomechaniczne. A co gdy biomechanicznie układ ma możliwości zapracować i ,,chciałby” ale cholerna wazodylatacja naczyń mu to uniemożliwia i następuje potem wazokonstrukcja, a to boli nieporównywalnie mocno i zaburza wszystko? A co jeżeli jeszcze uświadomisz sobie, że pacjent ma zaburzoną motorykę naczyń na poziomie strukturalnym i również z racji na ciągły ból zmienia się spektrum nerwu oraz sama psychika na to zaczyna równie silnie wpływać? Jak chcesz rozpisać ten łańcuch, jak chcesz montować wkładkę ortopedyczną, która wygląda jak klasyczna do zwykłego płaskostopia – co tym chcesz uzyskać?

Ach te emocje

Przepraszam za ten emocjonujący ostatni fragment ale czasem zastanawiam się czy wiersz, który mój dobry kolega mi przesłał nie odzwierciedla współczesnych medyków:

Tak bardzo boję się ludzkich słów
Mówią wszystko tak wyraźnie.
A to oznacza psa, a to oznacza dom,
a tu jest początek i koniec.

Jestem też zrozpaczony ich znaczeniem, ich zabawą z ośmieszeniem,
wiedzą wszystko, co staje się i było;
żadna góra nie jest dla nich bardziej cudowna;
jej ogród i majątek graniczy z Bogiem.

Zawsze chcę ostrzec i walczyć: trzymaj się z dala.
Lubię słuchać rzeczy, które śpiewają.
Dotykasz ich: są sztywni i głupi.
Zabijasz mnie wszędzie

 – Von Rainer Maria Rilke

Dziękuję Pacjentce, że pozwoliła opisać swój przypadek i opisać swoje mogę to stanowczo stwierdzić – cierpienie. Powiedziała wręcz ,,niech Pan to pisze aby inni mogli się też uczyć bo wiem, że jestem niezbyt częstym przypadkiem jeśli chodzi o chorobę”

Lisfranc okazał się bardzo problematyczny, a szczególnie jego połączenie z biomechaniką, anatomią, fizjologią, neurologią, naczyniówką, psychologią i całą resztą.

Musimy stanowczo powiedzieć aby nie bać się tych ludzkich słów – że nie ma czegoś tylko białego i czarnego, że stosuje się to i to. Nie ma specjalistów od stopy – oj uciekałbym od takich. Chcesz specjalizować się w stopie – zrób na początku specjalizację (oczywiście w cudzysłowie) z medycyny ogólnej, psychologii a potem zawężaj.

Ostatnia myśl – słuchajmy pacjentów tak dużo nas uczą. Wspierajmy się wiedzą ale nie bądźmy z nią ponad pacjentem.

Bibliografia:

  1. Rosenburg GA, Patterson BM. Tarsometatarsal (Lisfranc’s) fracture dislocation. Am J Orthop 1995;(Suppl):7-16.
  2. Smith T. Dislocations. In: McGlamry ED, Banks AS, Downey MS (Eds.): Comprehensive Textbook of Foot Surgery, 2nd Ed., Williams & Wilkins Baltimore 1992 Vol. 1, 1472-1521.
  3. Myerson MS, Fisher RT, Burgess AR, Kenzora JE. Fracture dislocations of the tarsometatarsal joints: end results correlated with pathology and treatment. Foot Ankle 1986;6:225- 242.
  4. Trevino SG, Williams RL, Stiff TE. Lisfranc and proximal fifth metatarsal injures. In: Kelikian AS, ed: Operative Treatment of the Foot and Ankle. Stamford, CT: Appleton & Lange 1999; 455-493.
  5. Buzzard BM, Briggs PJ. Surgical Management of acute tarsometatarsal fracture dislocation in the adult. Clin Orthop Relat Res 1998;353:125-133.
  6. Diebal AR, Westrick RB, Alitz C, Gerber JP. Lisfranc injury in a west point cadet. Sports Health. 2013 May;5(3):281-5. doi: 10.1177/1941738113477991. PubMed PMID: 24427404; PubMed Central PMCID: PMC3658402.
  7. Sobrado MF, Saito GH, Sakaki MH, Pontin PA, Santos ALGD, Fernandes TD. EPIDEMIOLOGICAL STUDY ON LISFRANC INJURIES. Acta Ortop Bras. 2017 Jan-Feb;25(1):44-47. doi: 10.1590/1413-785220172501168995. PubMed PMID: 28642650; PubMed Central PMCID: PMC5474402.
  8. Wright MP, Michelson JD. Lisfranc injuries. 2013;347:f4561–f4561. [PubMed]
  9. Goosens M, Stoop N. Lisfranc’s fracture-dislocations: etilogy, radiology, and results of treatment. Clin Orthop Relat Res. 1983;176:154-162 [PubMed]
  10. Watson TS, Shurnas PS, Denker J. Treatment of Lisfranc joint injury: current concepts. J Am Acad Orthop Surg. 2010;18(12):718-728 [PubMed]
  11. Shazadeh Safavi P, Weiss W, Panchbhavi V. Gravity Stress Radiograph Revealing Instability at the First Metatarso-Cuneiform Joint in Lisfranc Injury. Cureus. 2017 Feb 7;9(2):e1015. doi: 10.7759/cureus.1015. PubMed PMID: 28344910; PubMed Central PMCID: PMC5342891
  12. Faciszewski T, Burks RT, Manaster BJ. Subtle injuries of the Lisfranc joint. J Bone Joint Surg Am. 1990 Dec;72(10):1519-22. PubMed PMID: 2254360.

Piotr Kostrzębski

właściciel OsteoMedical, fizjoterapeuta, terapeuta manualny, międzynarodowy instruktor FDM/FDM NEURO, międzynarodowy instruktor International Collage of Biomechanics Australia

Dodaj komentarz